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CADASTRO PROFISSIONAL DA SAÚDE 

   


Mensalidade: R$50,00 (Boletos bancários trimestrais). 

Para fazer parte do CADASTRO PROFISSIONAL DA SAÚDE, envie-nos o formulário abaixo preenchido.

Preencha também o campo específico com informações sobre o pagamento, para que possamos enviar a o boleto bancário.

Envie-nos uma foto de qualquer tamanho por e-mail
Ou autorize-nos pegá-la pela internet (facebook, instagram).


FORMULÁRIO PARA O CADASTRO
 PROFISSIONAL DA SAÚDE
 

PROFISSIONAL DA SAÚDE

Nome
Formação

        Médico    Dentista     Outra

Outra Formação
Nº Registro profissional
(CRM/CROSP/outro)
 Faculdade em que se formou
Ano de graduação
Onde fez Residência Médica
Locais de trabalho
Especialidades
Convênios atendidos pelo profissional
Nome da Clínica
Endereço
da Clínica
CEP Clínica
Cidade da Clínica
Fone Clínica
E-mail
(obrigatório 
colocar um e-mail)

Site
 

INFORMAÇÕES PARA PAGAMENTO DA TAXA

Nome
cic
Endereço completo
para cobrança

 
Abaixo preencha com informações adicionais, tais como atividades profissionais, se faz parte ou é membro de alguma entidade,  cursos realizados,etc... Ou deixe seu comentário ou sugestão:


Declaro que li e aceito as condições gerais de veiculação.