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Ceratocone - Considerações e tratamento

 

Dr. Gildasio Castello de Almeida Jr.
Doutor em Oftalmolgia pela FMRP-USP.
Médico Assistente do Setor de Córnea e Doenças Externas Oculares –
FUNFARME-FAMERP / Atual Presidente do Departamento de Oftalmologia – SMC
 

 

  O ceratocone (CC) é a distrofia corneana mais comum, com uma incidência aproximada de 25 a 320 por 100.000 habitantes1, podendo apresentar também com proporção de 1 caso para 2000 indivíduos2.


   A doença geralmente inicia-se na puberdade sendo progressiva em 20% dos casos2. No CC encontram-se alterações na estrutura do colágeno3,4, na matriz extra-celular5, apoptose6 e necrose dos ceratinócitos7.

   O “Collaborative Longitudinal Evaluation Keratoconus Study”(CLEK) mostrou que 12% dos pacientes submeteram a ceratoplastia penetrante (CP) num total de 1065 pacientes acompanhados por oito anos8.

   Esse estudo ainda mostrou algumas características que aumentam a probabilidade do paciente com CC evoluir para CP8:


• Idade (início mais precoce pior)

• Valores ceratométricos altos (altas curvaturas)

• Baixa Acuidade Visual

• Cicatriz na córnea

• Desconforto com o uso das LC

• Baixa AV correlacionada com a qualidade de vida.

    O CC continua sendo uma das mais comuns indicações para CP em vários países1,2,9 A CP ainda continua sendo a cirurgia padrão, entretanto sabe-se que existe o risco de complicações como: alto astigmatismo, anisometropia, rejeição, infecção, glaucoma, catarata e doenças relacionadas a superfície ocular10.

   No entanto novos procedimentos cirúrgicos como: os implantes de anéis intracorneanos 11-14 e a ceratoplastia lamelar anterior profunda 15,16 surgiram como uma alternativa a CP.
 


   
A Riboflavina – Ultra Violeta A (UVA)

   O “cross-linking” (C3) do colágeno corneano com a riboflavina (vitamina B2) “C3-Riboflavin” é uma técnica inovadora no tratamento de pacientes com CC. A idéia original foi pesquisada pelo Dr Theo Seiler, MD, PhD (Zurique-Suiça), que popularizou o uso da riboflavina e UVA para o enrijecimento do tecido corneano17.

   O mecanismo do “cross-linking” não é novo na área de saúde, pois o princípio biomecânico já tem sido usado nas cirurgias ortopédicas. Os principais objetivos do Dr Seiler no início do estudo foram18:

a. Obter parâmetros reprodutíveis e eficazes (concentração da riboflavina);

b. Dosar a potência de UVA para atingir determinação profundidade e segurança;

c. Criar mecanismos eficientes de medidas da elastometria e estesiometria da córnea.

   A técnica utilizando a luz UVA (370 nm) e a riboflavina cria novas ligações entre as moléculas de colágenos adjacentes capaz de produzir um aumento da espessura da córnea 1,5X ao inicial, bem como, deixá-la menos maleável19.

 

    Mecanismo de Ação

   A aplicação de riboflavina na córnea com penetração de aproximada de 200
µm (micrômetro **) e a irradiação das moléculas de riboflavina por meio da UVA, fazem com que ocorra uma perda do equilíbrio interno das moléculas de riboflavina, produzindo a liberação de radicais livres de oxigênio18. Portanto a molécula de riboflavina torna-se instável e somente estabilizará novamente quando ocorrer uma ligação entre duas fibrilas de colágeno.

   Uma “crossed bridged” é criada entre as fibrilas de colágeno (por isso o termo: “cross-linking”) produzindo uma maior rigidez do tecido da córnea18.
 

   
   Resultados com o tratamento

   Wollensack et al.20 trataram 22 pacientes com CC prospectivamente com um acompanhamento de quatro anos e a progressão do CC foi interrompida em todos os pacientes tratados com Riboflavina-UVA. Além disso, ocorreu uma redução de 2 D (dioptrias) no valor K (ceratométrico) máximo em 70% dos pacientes12.

   A transparência da córnea e do cristalino bem como a densidade das células endoteliais permaneceram inalteradas20. Outro estudo europeu mostrou uma redução média de 2,5 D no equivalente esférico, confirmada topograficamente pela redução do K (ceratometria) médio. Os resultados da análise da superfície de aberrometria mostraram uma melhora na simetria morfológica com significante redução das aberrações em coma21.

   Recentes achados dos resultados obtidos com acompanhamento de 3 a 5 anos (“Dresden Clinical Study”)22 mostraram que todos os 60 olhos com ceratocone tratados com “cross-linking” do colágeno induzido pela riboflavina-UVA no mínimo pararam de evoluir (“freezing”). Em 31 olhos ocorreu um aplanamento discreto do cone com valor igual a 2,87 D22. A melhor acuidade visual (AV) corrigida aumentou em 1,4 linhas22.

   Mais de 150 pacientes com ceratocone foram submetidos ao tratamento com o “cross-linking” em Dresda, sendo que os estudos laboratoriais revelaram um efeito máximo do tratamento nos 300
µm anteriores da córnea22. Portanto o nível citotóxico foi quando a potência/comprimento atingiu 0,36 mW/cm no endotélio corneano, o qual só será alcançado em córneas humanas com espessura estromal inferior a 400 µm22 .

   Kholhaas et al.23 mostraram que 65% a 70% da radiação UVA é absorvida nos 200
µm anteriores da córnea e somente 20% nos 200 µm posteriores da córnea após o tratamento do “cross-linking” induzido pela riboflavina-UVA, por isso as estruturas profundas e o endotélio não são afetados.

   Córneas expostas a colagenases, que tem um papel importante no ceratocone, mostraram um significante atraso da digestão enzimática do tecido quando submetidas ao “cross-linking”, indicando um aumento da resistência contra a ação de enzimas24. Assim como aumentaram significativamente a rigidez biomecânica nas córneas de suínos e humanos25,26.

   A microscopia confocal mostrou regeneração e re-inervação do epitélio da córnea após o “cross-linking” do colágeno induzido pela riboflavina-UVA in vivo em humanos27.
Pelos achados encontrados na literatura atual a respeito do “cross-linking” induzido pela riblofavina-UVA, depreende-se que e o tratamento é promissor, podendo ainda ser utilizado em ectasias após procedimentos refrativos e em casos de ceratólise, no entanto, ainda não é a cura definitiva do CC.

** - Micrômetro - uma unidade de medida (a milionésima parte do metro).

 

   Referências:

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26. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res. 1998;66:97-103.
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